Ich verpflichte mich zur wahrheitsgemäßen Angabe meiner Daten.
*Ich erkläre, das 18. Lebensjahr vollendet zu haben, sowie voll geschäftsfähig und im vollen Besitz meiner geistigen Kräfte zu sein.
*Die Bestimmungen meines Landes erlauben es mir, die bestellte medikamentöse Behandlung durchzuführen.
*Die Untersuchung von einem registrierten Arzt in jüngster Vergangenheit lieferte ein zufriedenstellendes Ergebnis. Der registrierte Arzt hat kürzlich meine gesundheitliche Historie ausgewertet. Ich bestätige ausdrücklich, dass ich bei Beschwerden, Nebenwirkungen oder Fragen zur Behandlung oder zu dem Medikament meinen Hausarzt konsultieren werde. Weiters ist mir die Möglichkeit bekannt, den rezeptausstellenden Arzt oder die Versandapotheke per Email zwecks Vereinbarung eines telefonischen Termines zu kontaktieren. Ich bin mir darüber im Klaren, dass der Arzt oder seine Erfüllungsgehilfen Kontakt mit mir aufnehmen können, auch wenn ich dies nicht veranlasst habe.
*Ich bin mir darüber im Klaren, dass bei den Medikamenten Nebenwirkungen auftreten können, worüber ich seitens eines geschulten Mitarbeiters sachgemäße Aufklärung erhalten habe. Darüber hinaus habe ich mich mittels schriftlicher Anfrage und Recherchen im Internet ausführlich über das Medikament und über die Behandlung mit diesem Medikament informiert.
*Im gegebenen Falle werde ich Angaben über frühere Behandlungen mit dem Medikament und über die Einnahme des Medikamentes machen und einen komplikations- und nebenwirkungsfreien Verlauf bestätigen. Weiters werde ich bestätigen, dass ich zum Zeitpunkt des Gebrauchs des Medikamentes unter ärztlicher Aufsicht gestanden habe. Sollte mir mein Arzt von dem Gebrauch des Medikamentes abraten, so werde ich dies unverzüglich mitteilen.
*Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ein zugelassener Arzt aus der EU zum Abschluss der ärztlichen Beratung ersatzweise für meinen Hausarzt handelt und im Rahmen der von mir gewünschten Behandlung diesen ersetzt, woraus sich ergibt, dass der zugelassene Arzt unter Bezugnahme auf meine Anfrage und unter Beiziehung registrierter Apotheken meine individuelle Dosierung für das Medikament festsetzt.
*Ich erkläre ausdrücklich, dass ich im Falle von Nebenwirkung oder falls eine medizinische Versorgung notwendig werden sollte, unverzüglich meinen Hausarzt kontaktieren werde.
*Ich willige ein, für die Dauer der Behandlung keine weiteren Medikamente ohne vorherige Absprache mit Arzt oder Apotheker einzunehmen. Ich verpflichte mich, sämtliche Medikamente anzugeben, die ich zur Zeit einnehme, sowie von EuroClinix bestellte Medikamente. Ich verpflichte mich, vollständige Angaben zu machen und die volle Verantwortung für sämtliche Folgen zu übernehmen.
*Ich verpflichte mich, im Abstand von nicht mehr als sieben Tagen meinen Blutdruck zu überprüfen. Sollte dieser einen Wert von 140/90 überschreiten (der erste Wert überschreitet 140, der zweite Wert überschreitet 90), so werde ich die Einnahme des Medikamentes unverzüglich beenden und schnellstmöglich einen Arzt aufsuchen.
*Ich bestätige, alle bisherigen Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben und willige ein, auch weiterhin alle Angaben wahrheitsgemäß zu machen - so wie bei der Beantwortung der Fragen in der Praxis meines Hausarztes. Ich bin mir darüber im Klaren, dass ich meinen Gesundheitszustand nur zur Wahrung meiner eigenen Sicherheit offenlege. Sollte ich mich weigern, dies zu tun, kann mir die Behandlung verweigert werden.
*Außerdem bestätige ich, alle für die Behandlung mit dem Medikament relevanten und notwendigen Informationen über meine gesundheitliche Vergangenheit und meinen derzeitigen Gesundheitszustand wahrheitsgemäß angegeben zu haben. Ich habe weder Informationen unterschlagen, noch bewusst falsche Angaben gemacht.
*Ich bin mir darüber im Klaren, dass die Behandlung mit Medikamenten und deren Einnahme Vorteile mit sich bringen, jedoch auch zu Nebenwirkungen führen kann. Über sämtliche möglicherweise auftretende Nebenwirkungen, Risiken und Vorteile des Medikamentes wurde ich aufgeklärt. Ich bestätige, dass mein gesundheitlicher und körperlicher Zustand erst kürzlich untersucht wurde, wodurch es mir möglich ist, Ihnen ausreichende Informationen über meinen Gesundheitszustand zu geben, so, als ob mich die Ärzte von EuroClinix in der Praxis meines Hausarztes untersucht hätten.
*Ich erkläre hiermit, dass die Bestellung der Medikamente oder der Behandlung ausschließlich aus eigenem Antrieb erfolgt und ich durch niemanden dazu genötigt oder gezwungen wurde.
*Ich erkläre außerdem, dass die verwendete Kreditkarte oder alternativ zu verwendende Zahlungskarte, welche zur Bezahlung meiner Bestellung benötigt wird, ausschließlich mein Eigentum ist. Falls die Karte nicht auf meinen Namen lautet, bestätige ich, dass ich über eine Vollmacht zur Nutzung der Karte verfüge.
*Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich durch meine freiwillige Zustimmung zu den obigen Bestimmungen und durch Aufgabe meiner Bestellung unwiderruflich an die oben genannten Bestimmungen und Regelungen gebunden bin.
